予約フォーム

ご予約をご希望の方は、下記の予約フォームからご連絡下さい。予約状況を確認し、折り返しメールにて予約日時を決定させていただきます。

※電話予約は終了いたしました。

  • 初診・再初診の方の予約希望、
    再診の方の予約変更・取り消し
    予約フォームからご連絡下さい。
  • キャンセルをご希望の方
    予約フォームまたは052-627-0921からご連絡下さい。
診療時間：午前9時30分から12時30分、午後15時から20時
△土曜午後は午後2:00から4:00迄
【休診日】木曜・日曜・祝日
【最終受付時間】全日午前診療 ～ 午前11:45迄
　　　　　　　　平日午後診療 ～ 午後6:45迄
　　　　　　　　土曜午後診療 ～ 午後3:45迄

■基本情報

＊お名前：
  • 姓
  • 名
＊フリガナ：
  • セイ
  • メイ
＊e-mail

※要確認
携帯電話のメールアドレスを
ご利用の場合のご注意
携帯電話のメールアドレスを入力された場合、携帯電話の設定によっては、当院からのメールが受信できないことがあります。
携帯電話のメールアドレスをご利用の方は、送信ボタンを押す前にお持ちの携帯電話の迷惑メール対策の設定をご確認いただき、「ドメイン指定受信を解除する」または「受信を許可するドメインに『okanoue.info』を設定する」ことにより、 当院からのメールが受信できるようにしておいてください。
各携帯電話キャリアごとの設定は下記の設定案内ページをご参照下さい。
※設定についてのご不明点は各携帯電話キャリアまでお問い合わせ下さい。
＊電話番号
＊性別
＊年齢
歳
診察券番号
＊当院は初めてですか？

■ご予約希望日時（折り返しメールにて予約日時をご連絡致します。）

第一希望予約日時
  • 月
  • 日
  • 時
  • 分
第二希望予約日時
  • 月
  • 日
  • 時
  • 分

■どうなさいましたか？
症状、ご要望などお書き下さい。

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丘の上歯科醫院（以下、「当院」といいます）では、患者様の個人情報がプライバシーを構成する重要な情報であることを深く認識しております。当社は、患者様の個人情報およびプライバシーにかかる事項を安全に保護し、その利用目的を明確にし、正確な情報を確保することに努めています。患者様に安心して当院サイトのサービスをご利用いただくために、以下の個人情報の保護方針のもと、個人情報の保護活動に取り組んでいます。

個人情報とは
患者様を識別できる情報を指します。患者様を識別できる情報とは、患者様の氏名、年齢、電話番号、メールアドレス、住所やお問い合わせ等の情報で、患者様個人を識別のできる情報を意味するものです。
個人情報の保護基本方針
1. 個人情報の収集、利用、提供は、適切に行います。
2. 個人情報の不正アクセス、紛失、漏洩などの予防を行います。
3. 個人情報に関する法令、規範、院内規定等を遵守します。
4. 個人情報の保護のために、継続的に改善に努めます。

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